El error humano

Una frase recurrente en los análisis y editoriales acerca de la tragedia del bebé muerto en el hospital Gregorio Marañon de Madrid es la siguiente:

“Los expertos no se explican cómo un fallo así pudo ocurrir”.

Yo pienso que es uno de esos casos donde falla la intuición y donde fallan las reglas heurísticas que aplicamos los profesionales cuando trabajamos, ese piloto automático con el que volamos la mayoría de las veces. La pobre enfermera (y mi corazón también está con ella) no se dió cuenta de que se confundía, no hubo nada que disparara su sistema interno de alerta, no detectó ninguna anomalía, ni ninguna señal externa que le hiciera pensar si realmente estaba haciendo lo correcto. Cuando se dió cuenta era demasiado tarde.

Ahora salen todos los proponentes de protocolos más estrictos y demás echando culpas y deslindando responsabilidades. Los protocolos no son la solución: en centrales nucleares se ha estudiado que cuando trabajadores expertos seguían los protocolos de seguridad a pie juntillas, la seguridad general bajaba. El mundo real es mucho más complejo que la simplicidad de los modelos. El modelo es justamente eso, una simplificación del mundo.

En este caso parece ser que el problema es que la enfermera era novata, éso es lo que seguramente se debería haber evitado, una enfermera experta jamás hubiera cometido ese error, pero uno no siempre sabe qué no sabe y qué tiene que preguntar. Por lo que he leído, parece ser que la regla heurística en este tipo de situaciones es: “saco opaco-oscuro = aplicación endovenosa” y el saco era opaco, no era oscuro, pero sí que era opaco (por la leche). Y opaco-blanco es lo suficientemente diferente de transparente como para justificar la equivocación.

Cuando reconocemos a nuestro primo que está sentado de espaldas en un bar, nos acercamos a él y le damos una palamada fuerte en el hombro. Nos asustamos, cuando el tipo se da vuelta indignado y sorprendido, entonces nos damos cuenta de que no es nuestro primo. Hasta que pasa esto, nuestra seguridad es total. Cuando nos damos cuenta ya es demasiado tarde y en algunos casos no hay nada peor que demasiado tarde.

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